09
Апр

Медикаментозное лечение хронического гастрита

Главная » Хронический гастрит » Медикаментозное лечение хронического гастрита

Группы препаратов, традиционно используемых в терапии гастрита, представлены антисекреторными средствами, антацидами и прокинетиками (последние нормализуют моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта). Назначение препаратов первых двух категорий преследует цель снижения агрессии кислотно-пептического фактора в отношении слизистой желудка и пищевода.

В современной клинике предпочтение отдается невсасывающимся (нерастворимым) формам антацидов, основными действующими компонентами которых являются гидроокиси магния и алюминия: альмагель, фосфалюгель (пакеты, содержащие 16 г препарата), гастрогель, гелюсил, маалокс и пр. Общий принцип назначения невсасывающихся антацидных средств: за 30 мин до приема пищи или через 1 ч после него, а также перед сном; при четком ритме болевых ощущений возможно назначение за 20-30 мин до предполагаемой боли. Средства этого класса актуальны при всех формах гастрита вне зависимости от объема кислотопродукции, поскольку агрессивное влияние кислоты и пепсина на пораженную слизистую сохраняется даже в условиях выраженной атрофии и требует соответствующей защиты.

Ряд антисекреторных препаратов представлен блокаторами протонной помпы (Na+/Н+ — АТФ-азы) (омепразол, лансопразол, контролок — по 0,04 г препарата 1 раз в день), антагонистами Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, или ранисан, гистак — по 0,15 г 2 раза в день, фамотидин — таблетки по 20 или 40 мг однократно), селективными М-холинолитиками (гастроцепин в таблетках по 25 мг 2-4 раза в день).

Все они используются лишь при высокой кислотопродукции (хронический гастрит типа В до этапа резкой атрофии слизистой) и, следовательно, не показаны страдающим аутоиммунным (тип А) гастритом. Основанием для назначения антагонистов протонного насоса, с учетом мощного антисекреторного эффекта последних, является выраженное эрозивное поражение слизистой пищевода или желудка на фоне низких цифр рН.

Средства, применяемые для усиления моторной и нормализации эвакуаторной функции не только желудка, но и всего пищеварительного канала, назначают с учетом механизмов возникновения нарушений моторно-эвакуаторной функции у конкретного пациента и особенностей действия каждого из лекарственных средств.

Группу препаратов, оказывающих возбуждающее действие на пищеварительный канал, называют прокинетиками. К ним относятся блокаторы дофаминовых рецепторов. Эти препараты обладают следующими свойствами: усиливают моторику пищеварительного канала, повышают тонус и интенсивность сокращений нижнего эзофагального сфинктера, уменьшают или ликвидируют явления гастроэзофагального и дуоденогастрального рефлюксов, сокращают время контакта содержимого желудка со слизистой оболочкой пищевода, а желчи и дуоденального содержимого со слизистой желудка, устраняют замедление желудочной эвакуации.

В настоящее время блокаторы дофаминовых рецепторов представлены следующими препаратами: неселективным — метоклопрамидом и селективным — домперидоном (названные представители относятся, соответственно, к двум фармакологическим генерациям). Метоклопрамид (реглан, церукал; в каждой таблетке содержится 10 мг активного вещества, в ампуле — 2 мл 0,1%-ного раствора) — неизбирательный блокатор дофамина центрального и периферического действия. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает двигательную активность желудка, ускоряет его опорожнение и транзит содержимого через кишечник. Принципиальным недостатком препарата является проникновение через гематоэнцефалический барьер с развитием нейроплегических расстройств. Побочное действие метоклопрамида проявляется сонливостью, заторможенностью, нарушением концентрации внимания, галакторееи, гинекомастией, гиперпролактинемией (при парентеральном введении описаны экстрапирамидные нарушения). Метоклопрамид применяют в виде таблеток по 10 мг 3-4 раза в день внутрь или парентерально по 10 мг 1-2 раза в день.

Домперидон (мотилиум) — селективный антагонист дофаминовых рецепторов периферического действия (допагиин — предшественник адреналина). Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает перистальтику антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, ускоряет опорожнение желудка. Достоинством домперидона по сравнению с метоклопрамидом является отсутствие центральных влияний, обусловленных проникновением через гематоэнцефалический барьер: препарат не вызывает экстрапирамидных реакций, седативного эффекта и сонливости, не нарушает умственной активности. При явлениях гастроэзофагального рефлюкса домперидон назначают внутрь по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день за 10-15 мин до приема пищи и перед сном.

Блокаторы 5-ГТ-серотониновых рецепторов (цизаприд = координакс, пропульсид, цисап, рензапид, закоприд) — селективные препараты, стимулирующие высвобождение ацетилхолина в окончаниях нейронов мышц пищевода, желудка и кишечника; иногда эту группу считают третьим поколением прокинетиков. Желудок и кишечник являются главными источниками серотонина; к последнему существует четыре типа рецепторов, причем лрокинетический эффект обеспечивается воздействием (стимуляцией) на рецепторы 4-й группы. Цизаприд усиливает моторику пищевода, повышает сократительную деятельность желудка, устраняет дуоденогастральный рефлюкс желчи. В отличие от других прокинетиков он ускоряет тонкокишечный транзит и стимулирует сократительную активность толстой кишки. Цизаприд не имеет выраженных побочных эффектов, поэтому его можно использовать длительное время (месяцы) в дозе, варьирующей от 5 мг 2 раза в день до 10 мг 4 раза в день за 10-15 мин до еды; в каждой таблетке содержится 5 или 10 мг препарата. К сожалению, относительно высокая стоимость мотилиума и антагонистов серотониновых рецепторов ограничивает использование прокинетиков в клинике метоклопрамидом.

Отметим, что стимуляция моторной и эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки может быть достигнута с помощью препаратов иных групп, например мотилиномиметиков. К последним относят макролиды (эритромицин и последующие поколения) и их дериваты (препарат ЕМ 523 — непептидный антагонист мотилина). Макролиды сильнее стимулируют эвакуацию и сократительную активность желудка, чем церукал, мотилиум и цизаприд, зато последний обладает более выраженным действием на моторику кишечника и эвакуацию из желчного пузыря. Естественно, антибактериальные препараты не

могут быть рекомендованы для оптимизации двигательной активности желудка, однако их использование с иной целью (например, эрадикация хеликобактерии) требует коррекции подбора средств прокинетического действия. Среди препаратов, обладающих стимулирующим моторно-эвакуаторным эффектом, не нашедших места в современной терапии хронического гастрита, упомянем холинергические антагонисты (бетанехол, неостигмин = прозерин), актуальные при псевдонепроходимости толстой кишки, медиаторы симпатической нервной системы и рецепторов (федотозин), антагонисты холецистокинина (локсиглумид, лорглумид, асперлицин, девазапид), а также аналог соматостатина — октреотид. Все перечисленные средства используются в основном при колодискинезиях функционального характера или связанных с органическим поражением кишок и приводятся в этой главе с информационной целью.

Хирургическое лечение грубых нарушений функции кардиального отдела (фундопликация, в том числе лапароскопическая) свидетельствует о беспомощности терапевта и в современной клинике выполняется крайне редко, в основном при параэзофагеальных осложненных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Больным, страдающим хроническим гастритом с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты, показано назначение антацидных, адсорбирующих и обволакивающих препаратов. При этом к использованию одного из наиболее популярных антацидных препаратов — гидрокарбоната натрия — необходимо относиться очень осторожно. Несмотря на его быстрый эффект, часто позволяющий сразу купировать боль и изжогу, следует иметь в виду, что он оказывается кратковременным. Кроме того, образующаяся в результате реакции нейтрализации углекислота провоцирует отрыжку и метеоризм. Гидрокарбонат натрия полностью всасывается. При частом его приеме может развиться алкадоз, а у пожилых людей возможны повышение артериального давления и задержка жидкости в организме.

Рекомендуется использовать карбонат кальция (по 0,5-1 г на прием), окись магния (по 0,5-1 г на прием), а также нитрат висмута основного (по 0,5-1 г на прием), обладающего хорошим вяжущим действием. Эти препараты часто применяют вместе (а также в комбинации с каолином) в виде антацидных взвесей.

Состав такой взвеси может варьировать в зависимости от характера стула пациентов: при наклонности к запорам целесообразно увеличить дозу окиси магния и уменьшить дозу карбоната кальция или же полностью исключить этот препарат. Наоборот, при поносах целесообразно увеличить содержание карбоната кальция и уменьшить дозу окиси магния.

Для лечения больных можно использовать и антацидные лекарственные средства, адсорбирующие соляную кислоту: трисиликат магния (по 0,5-1 г на прием), гидроокись алюминия и фосфат алюминия, входящие в состав известных препаратов алмагель, алмагель А и фосфалюгель и назначаемые по 1-2 дозировочные ложки 3-4 раза в день. Антацидные и обволакивающие препараты принимают обычно после еды, чтобы приурочить таким образом их эффект к моменту возникновения болей.

Целесообразность применения при лечении больных хроническим гастритом различных лекарственных препаратов также определяется в значительной мере уровнем желудочного кислотовыделения.

При эрозивном (геморрагическом) гастрите целесообразно назначать короткими курсами 0,06%-ный раствор нитрата серебра (по 15-20 мл 3 раза в день за 30 мин до еды), оказывающий вяжущее и противовоспалительное действие, и винилин (по 20-30 мл 1 раз в день через 5-6 ч после ужина), стимулирующий заживление эрозий.

При эрозивном (геморрагическом) гастрите целесообразно назначение антацидных препаратов: окиси магния, кальция карбоната основного (по 0,5-1 г), альмагеля (по 1-2 дозировочные ложки 4-6 раз в день) или других, как при язвенной болезни. Комбинированное назначение холинолитиков (атропина сульфат, метацин и др.) и ганглиоблокаторов уменьшает требующуюся дозу антацидов и способствует снятию болей, обусловленных спастическим сокращением привратника и нарушением перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки. Комплексная терапия гастритов, особенно с язвенноподобной клиникой, включает также назначение седативных средств и транквилизаторов. В последнее время появились работы, доказывающие эффективность Н2-блокаторов (циметидин и др.) при геморрагическом гастрите.

При болевом синдроме больным, страдающим хроническим гастритом с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты, показано назначение холинолитиков периферического действия: атропина сульфата (по 0,5-1 мл 0,1%-ного раствора 2-3 раза в день подкожно и по 6-10 капель 3-4 раза в день до еды и перед сном внутрь), метацина (по 0,5-1,0 мл 0,1%-ного раствора парентерально и по 0,002-0,004 г внутрь перед едой и на ночь), платифиллина гидротартрата (по 1-2 мл 0,2%-ного раствора парентерально и по 0,0025-0005 г внутрь). С учетом различных побочных эффектов атропина (тахикардия, нарушение аккомодации, расстройства мочеиспускания) и противопоказаний к его применению (глаукома, аденома предстательной железы, пожилой возраст больных) более предпочтительным в настоящее время является применение гастроцепина (по 0,05 г 2 раза в день до еды), избирательно блокирующего холинорецепторы слизистой оболочки желудка и не оказывающего выраженных побочных действий.

Ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин, пири-лен и др.), также снижающие секрецию соляной кислоты, находят в настоящее время очень ограниченное применение из-за их серьезных побочных эффектов (ортоста-тический коллапс, головокружение, атония мочевого пу-зыря и т. д.)- Блокаторы Н2-рёцепторов гистамина, обладающие мощным антисекреторным действием, применяются для лечения больных хроническим гастритом лишь по особым показаниям (например, при эрозивном гастрите, осложненном повторными желудочными кровотечениями). Циметидин назначают при этом в суточной дозе 1 г (по 200 мг 3 раза в день и 400 мг на ночь), ранитидин — в суточной дозе 300 мг (по 150 мг перед завтраком и перед ужином).

В тех случаях, когда боли обусловлены усилением моторики желудка, показано применение спазмолитиков миотропного ряда: но-шпы (по 2 мл 2%-ного раствора парентерально и по 0,04-0,08 г в таблетках), папаверина гидрохлорида (по 1-2 мл 2%-ного раствора парентерально и по 0,02-0,04 г внутрь), галидора(по 1-2 мл 2,5%-ного раствора внутримышечно и по 0,05-0,1 г внутрь). При ослаблении двигательной функции желудка, сопутствующем дуоденогастральном и гастроэзофагеальном рефлюксе целесообразно применение метоклопрамида (церукала) по 0,01-0,02 г внутрь 2-3 раза в день до еды и по 2 мл 2-3 раза в день внутримышечно.

При эрозивном гастрите оправдано использование цитопротективных препаратов (в течение 2-3 недель), повышающих устойчивость слизистой оболочки желудка.

С этой целью применяют обычно сукральфат (антепсин, вентер), назначаемый по 1 г 3-4 раза в день до еды или через 2 ч после еды и на ночь, а также коллоидный субцитрат висмута (де-нол), назначаемый по 2 таблетки 2 раза в день за 0,5-1 ч до еды или через 2 ч после приема пищи. Интерес к применению де-нола при хроническом гастрите определяется, кроме того, его способностью угнетать жизнедеятельность Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка.

Для уничтожения Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка наиболее оптимальным в настоящее время считается комбинированное применение де-нола, назначаемого в суточной дозе 480 мг (4 таблетки) в течение 14-28 дней, амоксициллина (по 500 мг 3-4 раза в день в течение 7-14 дней) и метронидазола (по 500 мг 3-4 раза в день в течение 7-10 дней). Такое комбинированное лечение позволяет, по мнению ряда авторов, уничтожить Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка у большинства больных. Одновременно улучшается их самочувствие, выявляется положительная эндоскопическая динамика и уменьшаются гистологические признаки активности хронического гастрита.

При хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией желудка назначают препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты: сок подорожника (по 15 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды), плантаглюцид (по 0,5-1 г 2-3 раза в день перед приемом пищи), различные горечи (настойка травы горькой полыни, настой корня одуванчика, специальный аппетитный чай и т. д.).

При лечении больных ахилическими гастритами приходится прибегать к заместительной терапии. Назначают натуральный желудочный сок (по 1-2 столовые ложки во время еды), ацидинпепсин или бетацид (по 1 таблетке 3 раза в день), содержащие пепсин и ацидин (бетаин гидрохлорид), который отделяет в желудке свободную соляную кислоту, а также препараты, приготовленные из слизистой оболочки желудка телят или свиней и содержащие протеолитические ферменты: пепсидил (по 1-2 столовые ложки 3 раза в день) и абомин (по 1 таблетке 3 раза в день во время еды).

С целью заместительной терапии применяют и полиферментные препараты: панкреатин, фестал, дигестал, панзинорм, панкурмен, мезим-форте и др., содержащие набор различных ферментов поджелудочной железы и экстракт желчи и назначаемые по 1 — 2 драже 3 раза в день во время еды. После исчезновения проявлений синдрома недостаточного пищеварения и всасывания доза заместительных ферментных препаратов может быть уменьшена; при хорошем самочувствии и отсутствии диспептических явлений они могут быть отменены вообще. В тяжелых случаях, особенно при наличии сопутствующего хронического панкреатита и энтероколита, лечение ферментными препаратами проводится длительно, а иногда и постоянно.

Главный принцип лечения хронического гастрита типа А — заместительная терапия с целью компенсации пищеварения (и дефицита В12) на фоне атрофии, гастрита типа В — уничтожение (эрадикация возбудителя с помощью специфической терапии) в слизистой оболочке Helicobacter pylori. При сочетанных формах хронического гастрита и при диффузной форме хронического гастрита типа В лечение должно органично сочетать в себе оба эти принципа.

Главная роль в лечении аутоиммунного хронического гастрита типа А принадлежит заместительной терапии. Внешняя компенсация функции атрофированной слизистой направлена на формирование условий деятельности желудка, максимально близких к таковым у здоровых.

Соблюдение диеты № 1а с максимальным снижением механической, термической и химической нагрузки оправданно только в первые дни обострения. В дальнейшем коррекция пищевых стереотипов нацелена на 5-6-разовый прием пищи; главные требования к диете перечислены выше. Особое значение приобретает обилие легкоусвояемого белка в рационе. Спектр ограничиваемых продуктов определяется их переносимостью и обсуждался выше.

При наличии болевого и диспептического синдромов хороший эффект отмечается от внутримышечных инъекций метоклопрамида (или церукала, реглана) — по 2 мл 1-2 раза в день, сульпирида (эглонила) — по 2 мл 5%-ного раствора 1-2 раза в день, но-шпы или галидора — по 2 мл 2%-ного раствора 2 раза в день, бускопана — по 1 мл 1%-ного раствора 1-2 раза в день.

Широко назначаются обволакивающие и вяжущие растительные средства: настой из листьев подорожника, гранулы плантаглюцида, тысячелистник, ромашка, мята, зверобой, корень валерианы. Настои трав принимают внутрь по 1/2 стакана 4-5 раз в день до еды в течение 2-4 недель. При выраженной секреторной недостаточности назначаются средства заместительной терапии. Заместительная терапия—это, с одной стороны, НС1, натуральный желудочный сок, ацидинпепсин, комплексы ферментов (абомин, фестал, панцитрат, креон), с другой — препараты витаминов, в первую очередь В12 .

После стихания острых явлений воспаления и при отсутствии эрозий назначают разведенную соляную кислоту (по 20-40 капель на 1/2 стакана воды через трубочку во время еды) и таблетированные препараты (ацидинпепсин, пепсидил). С целью стимуляции секреторной функции желудка можно применять эуфиллин по 1 таблетке 3-4 раза в день за 20-30 мин до еды.

Для улучшения трофики слизистой используются средства, усиливающие микроциркуляцию, синтез белка и репаративные процессы: препараты никотиновой кислоты (никотинамид, никошпан, компламин, теоникол по 1 таблетке 3 раза в день), витамины группы В и С внутрь и в инъекциях, метилурацил по 0,5 г 3 раза в день, солкосерил по 2 мл 1-2 раза в день внутримышечно. При сопутствующей мегалобластной анемии дополнительно назначаются инъекции витамина В12. В стадии стихающего обострения можно применять также и методы физиотерапии: согревающие компрессы на эпигастральную область, аппликации парафина или озокерита, диатермия, электрофорез с новокаином и др. Вне обострения заболевания больным рекомендуется санаторно-курортное лечение (Трускавец, Миргород, Ессентуки).

При хроническом гастрите типа А для купирования болей нельзя применять антихолинергические средства (атропин, платифиллин, метацин, гастроцепин). Используются миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор). В качестве заместительной терапии при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью с 1 — го дня лечения назначают натуральный желудочный сок и полиферментные препараты (панзинорм, фестал, мезим-форте). Назначение соляной кислоты и таблетированных препаратов (ацидин-пепсин, бетацид, пепсидил) показано только после стихания острых явлений воспаления и при отсутствии эрозий в слизистой оболочке желудка.

Для стимуляции секреторной функции применяют никотиновую кислоту, витамины С, В1, В2, В6, В12, анаболические стероиды (неробол, ретаболил). Используются также обволакивающие и вяжущие средства: плантаглюцид, вентер, настой трав ромашки, трилистника, мяты, тысячелистника, зверобоя.

Для стимуляции репаративных процессов в слизистой оболочке назначают солкосерил.

Главная цель терапии хронического гастрита типа В — эрадикация Helicobacter pylori, доказанная негативными результатами теста на наличие возбудителя спустя месяц и более после завершения лечения. Критериями элиминации считается снижение уровня специфического lgG более чем на 50%. Достижение ремиссии, в том числе заживление язв, в настоящее время не является основной терапевтической задачей при лечении заболеваний гастродуоденальной области, поскольку с помощью таких мощных антисекреторных средств, как блокаторы протонного насоса (омепразол, ланзопразол), блокаторы Н2-рецепторов гистамина, М-холинолитики и цитопротекторы, у большинства больных она решается успешно. Более важным считается сохранение длительной и стойкой ремиссии, которая напрямую связана с успешной санацией желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечебная программа при хроническом хеликобактерном гастрите:

- устранение хеликобактерной инфекции;

- лечебное питание;

- противовоспалительная терапия в периоде обострения;

- коррекция желудочной секреции;

- коррекция моторных нарушений желудка;

- стимуляция репаративных процессов слизистой оболочки желудка;

- фитотерапия;

- физиотерапия;

- минеральные воды;

- санаторно-курортное лечение .

Показания для проведения эрадикации Helicobacter pylori сводятся к обнаружению возбудителя при условии наличия клинических проявлений хеликобактериоза. Бессимптомное носительство не является объектом врачебного вмешательства.

Первым базисным препаратом в терапии хеликобактериоза гастродуоденальной области был признан де-нол (коллоидный субцитрат висмута). Соединение препарата с белками пораженной слизистой и протеогликанами слизи ведет к образованию защитной пленки и предохраняет язву от агрессивного действия желудочного сока, а связь де-нола с пепсином подавляет протеолитическую активность фермента. Препарат адсорбирует пепсин, повышает синтез бикарбонатов, уровень эндогенных простагландинов и, что наиболее ценно, эффективно воздействует на Helicobacter pylori. Антимикробная активность (включая L-формы Helicobacter pylori; резистентные к препарату хеликобактерии неизвестны) обусловлена влиянием солей висмута, нарушающих деятельность ферментов возбудителя. Де-нол выпускают в таблетках по 120 мг; полная (для лечения язвенной болезни) доза — 2 таблетки 2 раза за 30 мин перед завтраком и ужином или по 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь; при хроническом гастрите типа В можно ограничиться половиной приведенной дозы. Не рекомендуется сочетать де-нол с антацидами, так как при высоком рН теряется его активность; в связи с возможностью накопления висмута в организме, токсически воздействующего на ЦНС и печень, препарат противопоказан при недостаточности функции печени и почек. Негативной стороной длительного приема препарата в полной дозе является ухудшение памяти.

Требования к антимикробным препаратам при лечении хеликобактерной инфекции гастродуоденальной зоны включают устойчивость к кислой среде (актуальны лишь пероральные формы), способность проникать в структуры слизистой оболочки, отсутствие провокации сдвигов в сапрофитной флоре кишечника (дисбактериоз).

Приведенные факты, несмотря на восприимчивость Helicobacter pylori ко многим группам антибиотиков, ограничивают спектр антихеликобактерных средств пенициллинами, например амоксициллином (флемоксином), и макролидами (эритромицином, азитромицином, кларит-ромицином), а также нитроимидазолами (метронидазол, активный при низких цифрах рН в отличие от вышеперечисленных препаратов). Использование монотерапии неактуально вследствие неэффективности антибиотиков в кислой среде и распространенности в популяции метронидазол-резистентных штаммов, а также высоких темпов метаболизма единственного препарата.

Монотерапия продемонстрировала низкую (менее 70%) вероятность полного уничтожения хеликобактерии, очень часто сопровождалась развитием резистентных штаммов Helicobacter pylori и поэтому осталась в прошлом. Сегодня главной проблемой в сфере антихеликобактерной терапии является выбор сочетаний медикаментов, эффективных в конкретном клиническом случае. Общепризнанными явились комбинации трех и двух препаратов для эрадикации Helicobacter pylori. Тройная терапия обычно включает препарат висмута, антибиотик и метронидазол либо препарат висмута, антибиотик и антисекретор. Двойная терапия оправданна в случаях выявленной резистентности к метронидазолу и применения более эффективных препаратов. Это могут быть комбинации контролока и кларитромицина (клацида) либо амоксициллина (флемоксина). В случаях неэффективности перечисленных схем можно применить квадротерапию: препарат висмута, антисекретор, антибиотик и метронидазол либо другой антибиотик.

В комбинации с антибактериальными используются антисекреторные средства, в частности Н2-блокаторы, например ранитидин (ранисан, гистак, зонтак и др.), фамотидин (квамател, ульфамид и др.), и ингибиторы протонной помпы — Н+/К+ — АТФ-азы: омепразол (омез, омезил, осид, прояз и др.), ланзопразол (ланзап) и пантопразол (контролок). Использование этих медикаментов приводит к миграции возбудителя в дно и тело желудка из-за резкого снижения концентрации ионов Н+, что позволяет антибактериальным средствам реализовывать свою активность. С другой стороны, чрезвычайно существенное снижение рН вызывает гибель Helicobacter pylori in loco в собственном «аммиачном облаке».

Современный подход к воздействию на Helicobacter pylori требует использования нескольких лекарственных средств. Предваряя характеристику распространенных лечебных схем, хочется подчеркнуть отсутствие преимуществ у комбинированных, многокомпонентных препаратов (пилорид (ранитидин + висмута цитрат), хеликоцин (амоксицйллин + метронидазол)) перед комбинациями двух и более медикаментов. Мнимое удобство использования (3-4 таблетки в сутки) нивелируется снижением эффективности каждой из составляющих вследствие разных условий оптимального действия (рН внутри желудка, время приема относительно пищевого режима и пр.).

Так называемая двойнаятерапия осуществляется с помощью блокаторов №/Н+-АТФ-азы (контролок) и антибиотиков. Обычно назначают контролок (0,04 г однократно утром) и амоксицйллин (0,5 г 4 раза в сутки) или кларитромицин (по 0,5 г 3 раза в сутки); оба варианта предполагают двухнедельное лечение. Возможные негативные проявления включают диарею, тошноту и (при использовании макролида) нарушения вкусовой чувствительности. Частота уничтожения микроорганизма колеблется в пределах 50-80%.

С целью повышения эффективности лечения было предложено добавлять к указанной схеме метронидазол, что позволяет обеспечивать эрадикацию с частотой, близкой к 90%. (Приведенная здесь и ниже частота элиминации Helicobacter pylori справедлива лишь при условии строгого соблюдения больным врачебных рекомендаций, что, как и в любой клинической ситуации, подчеркивает необходимость сотрудничества пациента и врача.)

Традиционные, широко используемые схемы трехкомпонентной терапии включают блокатор Ма/Н+-АТФ-азы, производное имидазола и антибиотик группы макролидов или полусинтетических пенициллинов: контролок (0,04 г 2 раза в день) + амоксициллин (1 г 2 раза в сутки) + метронидазол (0,5 г 3 раза в день). Лечение, рассчитанное на 14 дней, позволяет добиться эрадикации возбудителя приблизительно в 90% случаев. Альтернативным вариантом может быть следующий: контролок (0,04 г 2 раза в день) + кларитромицин (0,5 г 2 раза в день) + метронидазол (0,5 г 2 раза в день). В этом случае уничтожение хеликобактерии достигается с более высокой частотой при меньшей продолжительности курса (1 неделя). Побочными эффектами являются диспептические явления различной степени выраженности (диарея, горечь во рту, тошнота), особенно характерные для препаратов имидазола, а амоксициллин часто вызывает мучительные эпигастральные боли, заставляющие пациента прервать лечение. Следствием превышения требуемой данному больному дозы блокаторов протонной помпы является дисбактериоз кишок (вследствие блокады бактерицидной функции желудочного сока) с развитием соответствующей клиники.

Однако резистентность к метронидазолу в популяции весьма высока (до 16%), что отчасти связано с широким использованием препарата для терапии инфекций урогенитальной сферы. В случае наличия метронидазол-резистентных штаммов Helicobacter pylori рекомендуется применение следующей комбинации препаратов (так называемая третья ступень эрадикации — четырехкомпонентная терапия): контролок (0,04 г 2 раза в день), тетрациклин (0,5 г 4 раза в день), коллоидный висмут (0,12 г 4 раза в день), метронидазол (0,4 г 2 раза в день) в течение 7 дней, кроме препарата висмута (10 дней). Предложенный курс позволяет добиться эрадикации Helicobacter pylori у 90% больных. Серьезной проблемой в указанном случае является высокая частота диспептических явлений.

Столь желанная эрадикация возбудителя обеспечивает инволюцию изменений слизистой желудка и (при условии отсутствия суперинфекции) восстановлению нормальной гистологической структуры. Для наблюдения больного с доказанной эрадикацией рекомендовано использование дыхательного теста, позволяющего своевременно выявить суперинфекцию.

Среди перспективных методов профилактики хеликобактериоза сегодня обсуждают возможность вакцинации детей с целью предупреждения хронического гастрита типа В, развития язв и рака желудка.

При интенсивной боли, резистентной кантацидным препаратам и таблетированным формам блокаторов секреции, у больных хроническим гастритам типа В допустимо использование парентеральных антихолинергических средств: 0,1%-ный раствор метацина (1 мл внутримышечно).

Одновременно назначают вентер (сукральфат), обладающий выраженным противовоспалительным действием.

При рецидивирующих эрозиях слизистой обычно назначают: калефлон (или алантон).

При хроническом гастрите типа С основное значение приобретает терапия заболевания, симптомом которого является рефлюкс, в сочетании с индивидуальным подбором прокинетиков (церукал, домперидон, цизаприд) и антацидов. По показаниям используют препараты, снижающие желудочную секреции и обладающие обволакивающим эффектом (вентер, субнитрат висмута, белая, глина + дерматол + сульфат бария, отвары семени льна и др.).

Вспомогательную роль в лекарственном лечении больных хроническим гастритом играет применение препаратов, улучшающих трофические процессы в слизистой оболочке желудка: экстракт алоэ (по 1 мл подкожно), метилурацил (по 0,5 г 3-4 раза в день в таблетках), пентоксил (по 0,2 г 3 раза в день внутрь после еды), витамины. Настои мяты, ромашки часто дают больным гастритом облегчение при выраженном метеоризме, хороший эффект оказывают настой цветков ромашки (или препарат из цветков ромашки — ромазулон), настой, приготовленный из специального ветрогонного сбора. Лечение данными препаратами проводится курсами продолжительностью 3-4 недели, в зимнее и весеннее время чаще.

Известно, что низкоинтенсивное лазерное излучение (особенно ИК-лазер) в сочетании с магнитолазерной терапией оказывает антистерссорное действие, стимулирующее влияние на лимфо — и гемомикроциркуляцию, местный и общий иммунитет, антиоксидантные системы, способствуя интенсификации регенерации. Лазерная терапия хронического гастрита применяется уже более двух десятилетий и в настоящее время является наиболее эффективным патогенетическим методом лечения, так как воздействует практически на все звенья патогенеза. При лазеротерапии происходит не стимуляция регенерации в буквальном смысле слова, а создаются условия (в масштабах всего организма) для возвращения неблагоприятног�%, "%1$s liked your photoset": '%1$s \u043f\u043e\u043d\u0440\u0430\u0432\u0438\u043b\u0441\u044f \u0432\u0430\u0448 \u0444\u043e\u0442\u043e\u0441\u0435\u0442', "%1$s liked your panorama": '%1$s \u043f\u043e\u043d\u0440\u0430\u0432\u0438\u043b\u0430\u0441\u044c \u0432\u0430\u0448\u0430 \u043f\u0430\u043d\u043e\u0440\u0430\u043c\u0430', "%1$s liked your quote": '%1$s \u043f\u043e\u043d\u0440\u0430\u0432\u0438\u043b\u0430\u0441\u044c \u0432\u0430\u0448\u0430 \u0446\u0438\u0442\u0430\u0442\u0430', "%1$s liked your link": '%1$s \u043f\u043e\u043d\u0440\u0430\u0432\u0438\u043b\u0430\u0441\u044c \u0432\u0430\u0448\u0430 \u0441\u0441\u044b\u043b\u043a\u0430', "%1$s liked your chat": '%1$s \u043f\u043e\u043d\u0440\u0430\u0432\u0438\u043b\u0441\u044f \u0432\u0430\u0448 \u0447\u0430\u0442', "%1$s liked your video": '%1$s \u043f\u043e\u043d\u0440\u0430\u0432\u0438\u043b\u043e\u0441\u044c \u0432\u0430\u0448\u0435 \u0432\u0438\u0434\u0435\u043e', "%1$s liked your audio post": '%1$s \u043f\u043e\u043d\u0440\u0430\u0432\u0438\u043b\u0441\u044f \u0432\u0430\u0448 \u0430\u0443\u0434\u0438\u043e\u043f\u043e\u0441\u0442', // Reblog "%1$s reblogged your post": '%1$s \u0441\u0434\u0435\u043b\u0430\u043b(\u0430) \u0440\u0435\u0431\u043b\u043e\u0433 \u0432\u0430\u0448\u0435\u0433\u043e \u043f\u043e\u0441\u0442\u0430', "%1$s reblogged your photo": '%1$s \u0441\u0434\u0435\u043b\u0430\u043b(\u0430) \u0440\u0435\u0431\u043b\u043e\u0433 \u0432\u0430\u0448\u0435\u0433\u043e \u0444\u043e\u0442\u043e', "%1$s reblogged your photoset": '%1$s \u0441\u0434\u0435\u043b\u0430\u043b(\u0430) \u0440\u0435\u0431\u043b\u043e\u0433 \u0432\u0430\u0448\u0435\u0433\u043e \u0444\u043e\u0442\u043e\u0441\u0435\u0442\u0430', "%1$s reblogged your panorama": '%1$s \u0441\u0434\u0435\u043b\u0430\u043b(\u0430) \u0440\u0435\u0431\u043b\u043e\u0433 \u0432\u0430\u0448\u0435\u0439 \u043f\u0430\u043d\u043e\u0440\u0430\u043c\u044b', "%1$s reblogged your quote": '%1$s \u0441\u0434\u0435\u043b\u0430\u043b(\u0430) \u0440\u0435\u0431\u043b\u043e\u0433 \u0432\u0430\u0448\u0435\u0439 \u0446\u0438\u0442\u0430\u0442\u044b', "%1$s reblogged your link": '%1$s \u0441\u0434\u0435\u043b\u0430\u043b(\u0430) \u0440\u0435\u0431\u043b\u043e\u0433 \u0432\u0430\u0448\u0435\u0439 \u0441\u0441\u044b\u043b\u043a\u0438', "%1$s reblogged your chat": '%1$s \u0441\u0434\u0435\u043b\u0430\u043b(\u0430) \u0440\u0435\u0431\u043b\u043e\u0433 \u0432\u0430\u0448\u0435\u0433\u043e \u0447\u0430\u0442\u0430', "%1$s reblogged your video": '%1$s \u0441\u0434\u0435\u043b\u0430\u043b(\u0430) \u0440\u0435\u0431\u043b\u043e\u0433 \u0432\u0430\u04