КРАПИВНИЦА - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИИ

Е.С. Феденко

Крапивница (Urtica, лат. - крапива) - понятие, охватывающее группу заболеваний, основным симптомом которых является уртикарный элемент на коже. При всем разнообразии этиологических факторов для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм - повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды. Клинически крапивница проявляется как локализованные высыпания на коже в виде волдырей и эритемы, которые сопровождаются кожным зудом. Часто крапивница сочетается с ангионевротическим отеком (АО), описанным в 1882 г. швейцарским ученым Quincke и названным его именем - отеком Квинке. АО - подобные крапивнице поражения кожи, затрагивающие более глубокие подкожные структуры, проявляющиеся участками отека, не сопровождающиеся, как правило, зудом. АО также может локализоваться на слизистых оболочках различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и др.). У 10 % больных АО может возникать изолированно от крапивницы.

Крапивница является распространенным заболеванием: 10-20 % населения хотя бы один раз в жизни отмечало у себя ее симптомы. По данным отечественных авторов, частота возникновения крапивницы составляет от 15,3 до 31 %. Чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

В настоящее время предложены различные классификации крапивницы: по длительности и характеру течения, этиологическим признакам, механизмам развития, хотя общепринятой классификации крапивницы и отека Квинке не существует.

По характеру течения крапивница подразделяется на острую (ОК), которая продолжается не более 6 нед., и хроническую (ХК), при которой уртикарные элементы многократно повторяются в течение длительного времени - более 6 нед. Если ХК персистирует в течение 6 мес., то в последующие 10 лет симптомы сохраняются у 40 % больных.

Наиболее частыми этиологическими факторами крапивницы являются:

• Различные пищевые продукты, способные индуцировать высвобождение гистамина из тучных клеток, так называемые продукты-гистаминолибераторы, или продукты, содержащие гистамин: рыба, морепродукты, яйца, орехи, бобовые, цитрусовые, томаты, баклажаны, копченые изделия, шоколад, сыр, алкоголь, кондитерские изделия содержащие пищевые красители (тартразин) и др. У больных, сенсибилизированных к пыльце растений, после употребления некоторых пищевых продуктов, имеющих перекрестные свойства с пыльцой (например, при аллергии к пыльце деревьев отмечается пищевая аллергия к косточковым, орехам и т.д.), может развиться ОК.
• Лекарственные препараты: антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиаты, витамины (в особенности, содержащие группу В), белковые препараты (препараты крови, инсулин), рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты, миорелаксанты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и др.
• Паразитарная инвазия (гельминты, простейшие).
• Яд перепончатокрылых (пчел, ос, шершней).
• Бактерии, вирусы, грибы. Наиболее частой причиной ХК является патология желудочно-кишечного тракта, обусловленная Helicobacter pylori. Не менее значимой причиной является дисбактериоз кишечника, хроническая вирусная инфекция: вирусные гепатиты, герпесвирусная инфекция, частые ОРВИ.
• Физические факторы: температура окружающей среды, давление, вибрация, инсоляция, физическая нагрузка и др.
• Психогенные факторы.
• Сопутствующие заболевания (неопластические процессы, системные заболевания соединительной ткани, болезни пищеварительной системы и др.).

По механизмам развития крапивница подразделяется на иммунологическую, анафилактоидную, физическую, наследственную.

При иммунологической крапивнице установлено участие специфических антигенов, антител или сенсибилизированных клеток. Иммунологическая крапивница подразделяется в свою очередь на анафилактический, цитотоксический и иммунокомплексный тип.

Представителем анафилактического типа крапивницы является острая крапивница, протекающая в большинстве случаев с явлениями АО; в основе лежит IgE-зависимый механизм, обусловленный выработкой гомоцитотропных (реагиновых) антител класса IgE к специфическим аллергенам. Относится к реакциям гиперчувствительности 1-го типа по классификации P. Gell, R. Coombs (1969). Возникает, как правило, у больных-"атопиков". Причиной острой крапивницы могут быть пищевые продукты, ужаления насекомых (пчел, ос, шершней), лекарственные препараты и другие агенты, вызывающие развитие немедленной реакции.

К цитотоксическому типу (2-й тип реакций гиперчувствительности) относят крапивницу, обусловленную цитотоксическими антителами; возникает вследствие трансфузионных осложнений.

Иммунокомплексный тип (3-й тип реакций гиперчувствительности) крапивницы обусловлен образованием иммунных комплексов антиген-антитело, играющих роль токсических иммунных комплексов, активирующих систему комплемента, и как следствие - высвобождение медиаторов. К этому типу реакций относится крапивница при сывороточной болезни.

Анафилактоидная крапивница (псевдоаллергическая). В основе анафилактоидной крапивницы лежит та же модель патологического процесса, затрагивающего органы-мишени иммунной системы, что и при анафилактической, но без вовлечения в процесс специфических антигенов и антител. Некоторые пищевые продукты (гистаминолибераторы, гистаминсодержащие), определенные лекарственные препараты (декстраны, рентгеноконтрастные препараты, опиаты, НПВП, некоторые антибиотики и др.) и химические вещества (соли металлов, предметы бытовой химии и др.) способны вызывать прямую дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов, ответственных за клинические проявления крапивницы.

Физическая крапивница. Крапивница, возникающая на различные физические и другие воздействия внешней среды, называется физической.

Дермографическая крапивница (уртикарный дермографизм, механическая крапивница) - наиболее часто встречающийся тип физической крапивницы, возникает в местах механического воздействия, например, в месте сдавливания кожи одеждой или при нанесении штрихового воздействия на кожу каким-либо предметом.

Температурная крапивница - это крапивница, возникающая при воздействии низкой и высокой температур. Различают холодовую и тепловую крапивницу. Механизм температурной крапивницы до конца не изучен, хотя установлено, что при воздействии холода или тепла происходит высвобождение гистамина и других медиаторов. Чаще встречается у взрослых, характеризуется появлением уртикарных высыпаний локализованного или генерализованного характера, больше на открытых участках тела после воздействия холода (воздуха, воды, холодной пищи, различных предметов). Часто максимальные проявления отмечаются при отогревании пораженных участков тела. Иногда холодовая крапивница может возникать на фоне хронических очагов инфекции, паразитарной инвазии, вирусных гепатитов, сифилиса. Также существуют наследственные формы холодовой крапивницы.

Холинергическая крапивница, или генерализованная тепловая крапивница. Возникает под влиянием факторов, вызывающих повышение температуры тела (физическая нагрузка, воздействие горячей воды, психо-эмоционального стресса и т.д.). Холинергическая крапивница встречается у 5-7 % населения, чаще в молодом возрасте, характеризуется генерализованными зудящими участками гиперемии с множественными мелкими (размером 1-3 мм в диаметре) уртикарными элементами. Механизм холинергической крапивницы связан с реакцией вегетативной нервной системы на общее повышение температуры тела, приводящее к повышению температуры крови, достигающей центра терморегуляции, вследствие чего происходит высвобождение ацетилхолина и других медиаторов из холинергических нервных окончаний, которые инициируют высвобождение гистамина из тучных клеток.

Солнечная крапивница встречается редко, характеризуется возникновением зуда, гиперемии, уртикарий после воздействия солнечных лучей. Механизм развития этого типа крапивницы недостаточно изучен.

Вибрационная крапивница относится к редкой форме наследственной крапивницы, характеризующейся эритемой, уртикариями и отеком, которые возникают под действием вибрации. Механизм недостаточно изучен.

Идиопатическая крапивница. Диагноз "идиопатической крапивницы" выставляется в том случае, когда не удается выявить причину ее возникновения. Ранее считалось, что крапивница в большинстве случаев является идиопатической и составляет 80-95 % от всех случаев крапивницы. За последнее десятилетие произошел значительный сдвиг в понимании этиологии, патогенеза и механизмов развития этого заболевания. В зарубежной литературе последних лет все реже встречается название "идиопатическая крапивница", более распространенным стал термин "хроническая крапивница". Это не случайно, так как в процессе многолетнего наблюдения за больными с ранее установленным диагнозом "идиопатическая крапивница" многими исследователями был выявлен аутоиммунный генез заболевания. Показано, что при ХК в сыворотке больных определяются аутоантитела (IgG) к высокоаффинным рецепторам IgE на тучных клетках. Эти аутоантитела обладают способностью непосредственно вызывать дегрануляцию тучных клеток.

Во многих случаях ХК может быть обусловлена различными инфекциями, системными и эндокринными заболеваниями, неопластическими процессами. Показано, что ХК часто развивается на фоне заболеваний щитовидной железы, например аутоиммунного тиреоидита. У таких больных определяется высокий титр антитиреоидных антител. Назначение тироксина оказывает у части больных положительный клинический эффект.

Нередко крапивница может быть обусловлена наличием очагов хронической инфекции, для исключения которых следует провести тщательное общеклиническое обследование (рис. 1). Наиболее частой причиной ХК является патология желудочно-кишечного тракта, обусловленная Helicobacter pylori (HP). B. Wedi еt al. обследовали 100 человек с ХК: 43 с идентифицированным инфекционным механизмом ХК, 35 - с идиопатической крапивницей, 15 - с псевдоаллергическими реакциями на ацетилсалициловую кислоту и пищевые добавки, 5 - с антитиреоидными антителами и 2 - с неопластическими процессами. Из 43 больных с инфекционным механизмом ХК у 26 был выявлен хронический гастрит, обусловленный HP, у 9 - хронический тонзиллит или синусит, 4 больных были инфицированы вирусом Эпштейн-Барр или цитомегаловирусом, у 2 выявлен кариес, и у 2 - иерсиниоз. У пациентов с симптомами хронического гастрита в 47 % случаев определялись специфические IgA- и (или) IgG-антитела к HP. У 26 из 27 пациентов (96 %) при эндоскопическом исследовании была выявлена инфекция, обусловленная НР. Напротив, у пациентов с отсутствием клинической картины заболевания только в 37 % обнаруживался НР. После проведения эрадикации НР у 67 % больных наступила ремиссия ХК, а у 24 % - значительное улучшение состояния в течение 3-12 нед. в отличие от нелеченных больных с НР-инфекцией, у которых ремиссия отмечалась в 50 % случаев в течение 12 нед. Аналогичные результаты были получены в ходе других исследований. Не менее значимой причиной ХК является дисбактериоз кишечника, паразитарная инфекция: анисакоидоз, токсокароз. Одним из важных причинных факторов ХК является хроническая вирусная инфекция: вирусные гепатиты, герпетическая инфекция, частые ОРВИ.

Крапивница может быть одним из симптомов системного заболевания, например, кожной формы васкулита, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Съегрена и др. В этих случаях уртикарии значительно отличаются от таковых при ХК: они могут сохраняться длительное время - до 48 ч, при их регрессии нередко сохраняется эритема с синюшным оттенком за счет петехиальных высыпаний вокруг белого пятна в середине.

Крапивница, обусловленная неопластическими процессами. Нередко манифестация неопластического процесса начинается с крапивницы, поэтому очень важно при отсутствии указаний на определенную причину уртикарных высыпаний вовремя провести тщательное общеклиническое обследование (см. рис. 1).

Психогенная крапивница. Психогенные факторы могут являться одной из причин ХК, хотя чаще всего они являются пусковым механизмом развития какого-либо патологического процесса, ведущего к развитию ХК.

Пигментная крапивница. Редко встречающееся заболевание, характеризующееся наличием множественных пигментных пятен на коже, которые при расчесывании становятся волдырями (симптом Darier). При биопсии поврежденных участков кожи выявляется инфильтрация тучными клетками. Встречается чаще у детей как локализованное поражение кожи, которое проходит самостоятельно в пубертатном периоде.

Системный мастоцитоз представляет собой генерализованную пигментную крапивницу, при которой отмечается инфильтрация тучными клетками костей, желудочно-кишечного тракта, селезенки и лимфатических узлов, сопровождается головными болями, гиперемией кожи, гипотензией за счет гистаминолиберации.

Диагностика крапивницы

В случае острой аллергической крапивницы поставить правильный диагноз и выявить причинный фактор не представляет трудностей. Чтобы ответить на вопрос, что вызвало острую крапивницу, в большинстве случаев достаточно собрать аллергологический анамнез, назначить элиминационные мероприятия, а при необходимости провести провокационные тесты и определение специфических IgE-антител лабораторными методами. Эозинофилия в периферической крови также может косвенно указывать на аллергический генез крапивницы.

Идентифицировать уртикарные элементы, как правило, не составляет труда, за редким исключением пигментной и холинергической крапивницы. В случае пигментной крапивницы высыпания представляют собой гиперпигментированные пятна различного размера и локализации, которые только при расчесывании трансформируются в волдыри, а холинергическая крапивница характеризуется мелкими гиперемированными уртикариями размером 1-3 мм, которые окружены участками гиперемии. Однако во всех случаях необходимо начинать диагностический поиск с физикального обследования и тщательного сбора анамнеза. Если на основании опроса не удается выявить причинный фактор, необходимо провести комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы диагностики, направленное на выявление очагов хронической инфекции, системного заболевания, неопластического процесса, эндокринной патологии или другого сопутствующего заболевания, которое могло вызвать появление крапивницы. На рис. 2 представлен алгоритм диагностического поиска при крапивнице.

Читайте статью целиком
в печатной версии журнала!